Dermatología

CARCINOMA EPIDERMOIDE O ESPINOCELULAR

 

El carcinoma escamoso o epidermoide también conocido como espinocelular deriva de los queratinocitos. 

 

Es responsable del 20% de los cánceres de piel. Es el segundo cáncer de piel más agresivo y puede en determinadas circunstancias producir metástasis.

 

Están relacionado con las radiaciones ultravioletas y menos frecuentemente con otras causas.

 

Se observa preferentemente en zonas expuestas al sol como frente, cara, cuello, dorso de las manos, orejas, cuero cabelludo y labios. Menos frecuentemente, se da en relación con úlceras crónicas, quemaduras, cicatrices de vacunas, fístulas, etc...

 

El carcinoma escamoso también es más frecuente en pacientes con genodermatosis como xerodermia pigmentosa y albinismo.

 

También se puede ver en relación con otra dermatosis como la epidermodisplasia verruciforme y el liquen escleroso y atrófico.

 

Los pacientes con inmunodeficiencia secundaria, como trasplantados renales, tienen mayor incidencia de carcinoma epidermoide.

 

Factores causales son la luz ultravioleta, los hidrocarburos, la irritación crónica y el virus papiloma humano.

 

Puede aparecer en los bordes de úlceras crónicas. Histológicamente, es un carcinoma sólido con diferenciación córnea en forma de perlas córneas, disqueratosis aisladas y puentes intercelulares prominentes.

 

El carcinoma escamoso tiende a recidivar  especialmente en los casos en los que hay invasión profunda y poca diferenciación, así como invasión perineural. 

 

En pocas ocasiones, los cánceres de células escamosas pueden propagarse a los ganglios linfáticos o a áreas distantes. 

 

El riesgo de metástasis varía de 1 a 5%; en algunas localizaciones, como úlceras crónicas y lesiones perineales, puede ser de 30-60%. Las metástasis se producen hacia los ganglios linfáticos regionales y por vía hemática al pulmón. 

 

Si esto ocurre, puede que sea necesario administrar tratamiento adicional con radioterapia, quimioterapia, o ambas.

 

El tratamiento del carcinoma espinocelular es especialmente prometedor cuando se inicia durante un estadio temprano de la enfermedad.

 

Por eso hablamos tanto de prevención y detección precoz. El tratamiento óptimo consiste en la eliminación quirúrgica del tumor.

 

Se pueden emplear diferentes clases de cirugía:

 

Escisión: cortar el tumor junto con un margen pequeño de piel normal

 

Legrado (curetaje) y electrodesecación: este método algunas veces resulta beneficioso para el tratamiento de carcinomas de células escamosas pequeños y delgados pero no se recomienda para tumores más grandes.

 

Cirugía de Mohs: la cirugía de Mohs tiene la mejor tasa de curación. Aconsejamos especialmente para tumores que están localizados en ciertas áreas de la cara o en zonas de especial riesgo, los que no tienen bordes bien definidos, que han reaparecido después de otros tratamientos, para un cáncer que se está extendiendo a lo largo de los nervios debajo de la piel, etc. 

Raramente los cánceres de células escamosas pueden propagarse a los ganglios linfáticos o a áreas distantes.

Si esto ocurre, puede que sea necesario administrar tratamiento adicional con radioterapia, quimioterapia, o ambas.

 

MELANOMA

 

¿Qué es el Melanoma?

Probablemente hayas oído hablar algo sobre el melanoma, la versión maligna de un lunar.

 

Un tumor generalmente oscuro, pigmentado, que la mayoría de las veces aparece en la piel.

 

El melanoma es un tumor maligno derivado de los melanocitos, las células que pigmentan nuestra piel, responsables de que nos pongamos morenos tras exponernos al sol.

 

Aunque el melanoma no se encuentra entre los tumores más frecuentes, sí es uno de los tumores cuya incidencia ha aumentado más en años recientes, especialmente entre adultos de edad media.

 

Aunque  a tiempo se cura en un elevado porcentaje de casos, si se diagnostica tarde es uno de los tumores humanos más agresivos, con mucha facilidad para producir metástasis.

 

La mayoría de los melanomas surgen en nuestra piel. Son por tanto fácilmente visibles, lo que ayuda en su diagnóstico precoz.

 

Ocasionalmente el melanoma puede desarrollarse dentro del ojo o en mucosas como la de la boca, la nariz, el aparato genital o la región ano-rectal.

 

El diagnóstico precoz aquí no es fácil, aunque afortunadamente el melanoma en estas localizaciones es infrecuente.

 

También hay lunares y melanomas en las uñas, que inicialmente suelen aparecer como una banda pigmentada longitudinal que en el melanoma se ensancha con el tiempo y se oscurece o su color se hace progresivamente más irregular.

 

En el origen del melanoma influyen factores genéticos de predisposición y factores ambientales, entre los que destaca el antecedente de quemaduras solares, especialmente durante la infancia y juventud.

 

La luz ultravioleta solar daña el material genético (ADN) de nuestros melanocitos.

 

Nuestra piel tiene una capacidad limitada de reparar este daño y de eliminar células dañadas.

 

Esta capacidad varía de unas personas a otras.

 

Algunos melanocitos con ciertas mutaciones en su ADN, por ejemplo en el gen BRAF, proliferan de forma controlada y limitada y forman nuestros lunares.

 

Con mutaciones adicionales en otros genes esa proliferación celular se descontrola y aparece el melanoma.

 

Los signos más característicos de un melanoma aún no muy avanzado son:

 

Asimetría: si trazas una línea que pase por el centro de la lesión, los sectores a cada lado parecen diferentes.

Bordes:  un lunar benigno suele ser redondeado u ovalado y con un contorno regular, mientras que en un melanoma el contorno es con frecuencia marcadamente irregular.

 

Color: es sospechoso que un lunar contenga zonas con coloración diferente (negro, marrón, azul, gris, rosado, blanco), que sea globalmente muy oscuro o que tenga algún foco muy oscuro.

 

Diámetro: hay que ser cauto con los lunares que miden más de 6 mm.

 

Evolución: los cambios en el tamaño, forma o color de un lunar son siempre sospechosos, aunque esto viene matizado por la edad.

En niños y adultos jóvenes es normal que aparezcan lunares nuevos y que crezcan de forma lenta, regular y simétrica durante varios años.

 

Si el crecimiento es llamativamente rápido, irregular o asimétrico se debe consultar, con independencia de la edad que se tenga.

"Elevación".

Muchos lunares benignos se elevan lentamente en el centro con el tiempo y esto no es problemático. Pero si la elevación ocurre de forma rápida, o de forma focal y excéntrica, o en un foco con distinto color al del resto se debe consultar de forma inmediata.
Un signo a tener en cuenta es el signo del patito feo.

 

Si un lunar nos llama la atención por tener un aspecto marcadamente diferente al del resto de nuestros lunares, aunque no nos parezca particularmente atípico, conviene mostrárselo al dermatólogo.

 

Los melanomas en sus fases iniciales no suelen provocar síntomas.

 

No pican, no duelen, no molestan.

 

Es su aspecto o son sus cambios lo que nos debe llamar la atención?. Los síntomas en un melanoma a menudo aparecen en una fase avanzada de su evolución, ya con mal pronóstico.

 

En ocasiones, y con suerte, sí pueden aparecer desde el principio y facilitar el diagnóstico precoz al focalizar nuestra atención en un lunar que nos molesta.

 

La inspección visual del paciente pueden ponernos en guardia ante un lunar sospechoso. Si disponemos de imágenes panorámicas previas de la piel del paciente podremos valorar con mayor objetividad si se trata de un lunar nuevo o inestable.

 

La dermatoscopia nos hace ganar mayor precisión diagnóstica, ya que nos permite apreciar estructuras y colores en un lunar que no son patentes a simple vista.

 

La dermatoscopia digital permite detectar con gran precisión y precocidad cambios sospechosos en un lunar entre controles sucesivos en el tiempo. Pero el diagnóstico final debe confirmarse siempre extirpando y estudiando al microscopio al lunar sospechoso.

 

El estudio histológico nos aporta además información adicional importante  para el tratamiento del melanoma, como por ejemplo su espesor (Breslow), la presencia de ulceración microscópica o de mitosis (células del melanoma en proceso activo de división).

 

Cuando son detectados a tiempo la inmensa mayoría de los melanomas se tratan y curan con un procedimiento quirúrgico  relativamente sencillo.

 

Primero se extirpa y analiza el lunar o la lesión sospechosa.

 

Si se confirma que se trataba de un melanoma se procede a una segunda intervención en la que se extirpa un margen de piel adicional alrededor de la cicatriz inicial.

 

Este margen de seguridad oscila entre 0.5 y 2 cm, según el espesor (Breslow) que tuviera el melanoma. En melanomas con espesor superior a 1 mm se le ofrece al paciente la opción de efectuar la biopsia del ganglio centinela coincidiendo con la ampliación de márgenes.

 

Este estudio nos permite conocer de una forma relativamente sencilla y bastante precisa si algunas células del melanoma se han extendido hacia los ganglios linfáticos regionales.

 

Si el resultado fuera positivo puede optarse por la extirpación preventiva del resto de los ganglios de la zona afectada, o bien por una vigilancia muy estricta de los mismos, ayudada por ecografía. Si se detectara alguna metástasis linfática adicional inevitablemente deberían extirparse todos los ganglios linfáticos de esa zona. Tan sólo en un 20% de casos con el ganglio centinela positivo hay más ganglios afectados.

 

Cuando no hay evidencias de metástasis diseminadas pero sí un elevado riesgo de que aparezcan (melanomas gruesos, biopsia positiva del ganglio centinela, metástasis linfáticas clínicamente evidentes) se le ofrece al paciente un tratamiento adicional para prevenir o retrasar en lo posible la aparición de dichas metástasis diseminadas. Es lo que se denomina tratamiento adyuvante.

 

En las últimas dos décadas el tratamiento más empleado con este fin ha sido el inteferón alfa-2b en dosis altas, con eficacia limitada. Se tienen esperanzas de obtener mejores resultados con nuevos tratamientos inmunomoduladores, aún en fase de ensayo clínico.

 

Cuando ya hay evidencias de metástasis diseminadas el melanoma debe tratarse con quimioterapia o inmunoterapia. Las indicaciones de radioterapia son muy limitadas, aunque la radioterapia puede ser especialmente útil en casos seleccionados de metástasis cerebrales.

 

La inmunoterapia va destinada a potenciar nuestras propias defensas frente al melanoma, de forma que nuestro sistema inmune destruya las metástasis.

 

las respuestas son duraderas, con opción a curación completa en algunos pacientes.

 

 

PREVENSIÓN DE MELANOMAS.

 

La mejor forma de prevenir el melanoma es evitando las quemaduras solares evitando también la exposición prolongada y reiterada al sol, La ropa adecuada según las circunstancias, las gafas de sol  y el uso de sombreros y gorras con visera ancha son de utilidad obvia en este sentido. Los fotoprotectores ,

 

pueden también a ayudarnos a protegernos frente al exceso de sol y a evitar quemaduras solares.

 

La vigilancia regular de nuestros lunares también puede ayudarnos a prevenir el melanoma, buscando lunares nuevos o inestables que ganen atipia.

 

 

CARCINOMA BASOCELULAR

 

El epitelioma/carcinoma basocelular es el cáncer más frecuente del organismo.

 

Aunque la palabra "cáncer" produce una lógica preocupación en todas las personas, esta forma de cáncer solo se localiza en la piel y no se extiende (metástasis) al resto del cuerpo.

 

Sin embargo, si este tumor no se trata tiene la capacidad de destruir la piel que le rodea o incluso puede extenderse en profundidad llegando a afectar al hueso que existe debajo de la piel, por ello es fundamental tratarlo lo antes posible .

 

La causa de este tumor es la exposición repetida al sol a lo largo de la vida, Además cada vez aparece con más frecuencia porque pasamos más tiempo fuera de casa y al aire libre y al disminuir la capa de ozono, penetran más rayos solares dañinos en la atmósfera de la tierra.

 

Las personas más susceptibles a tener este tumor son aquellas que tienen ojos y piel clara y pelo rubio o los pelirrojos.

 

Aparece en la edad adulta porque es necesario que pasen bastantes años para que las células de la piel se vuelvan malignas.

 

Lógicamente este tumor suele localizarse en las zonas del cuerpo no cubiertas como son la cara, los oídos, la nuca o el cuero cabelludo y suele presentarse como un pequeño grano de color ligeramente rojizo, a veces con un aspecto perlado, que tiene pequeñas venitas en la superficie y que suele picar un poco.

 

Otras veces aparece como una herida pequeña que parece que cura formando una pequeña costra o escama pero que al poco tiempo vuelve a aparecer y no acaba de curar tras varios meses.

 

El carcinoma basocelular puede ser tratado con diversos métodos como son:

 

Crioterapia (congelar), Electrocirugía (quemar), Cirugía convencional o Cirugía de Mohs, Terapia Fotodinámica, Imiquimod, o con radioterapia.

 

Todos ellos se realizan con anestesia local (un pequeño pinchazo en la zona que se va a tratar).

 

El tratamiento de elección depende principalmente del tamaño del tumor y de su localización. Con cualquiera de los tratamientos el porcentaje de curación es del 95%.

 

Los tumores grandes o los que se localizan en ciertas zonas como la nariz, alrededor de los ojos o detrás de la oreja tienen un porcentaje de curación menor, aunque si recidivan (vuelven a aparecer) pueden ser tratados nuevamente con el mismo procedimiento o con otro distinto, por ello, desde hace unos años se aplica la cirugía  de Mohs y que consiste en analizar la pieza del tumor en el mismo momento de la intervención para ver si queda algún resto del mismo que el ojo humano (en este caso del cirujano dermatológico) no es capaz de ver y por lo tanto seguir ampliando la zona a tratar.

 

Con esta técnica se ha demostrado que la tasa de recidivas es mucho menor, puesto que se trata de una lesión cancerosa todos los tratamientos van a producir una cicatriz, lógicamente será más pequeña cuanto más pequeño sea el tumor y dependerá de la localización del mismo, puesto que hay zonas del cuerpo que cicatrizan peor (como el tronco) y otras mejor (afortunadamente como la cara).